Health Plus Consulting Services, Inc. 
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Employer Name: ______________________  Phone #: __________________

NAME

  Occupation  Salary Age/DOB

Gender

E,ES,EC,F

 Dependants
1.            
2.            
3.            
4.            
5.            
6.            
7.            
8.            
9.            
10.            
11.            
12.            
13.            
14.            
15.            
16.            
17.            
18.            
19.            
20.            
21.            
22.            
23.            
24.            
25.            

**E = Employee Only;  ES = Employee + Spouse;  EC = Employee + Children; F = Family

**NOTE: If you have more than 25 employees, please print another copy of this sheet